眼球的解剖和葡萄膜葡萄膜这个名词确实困扰了不少患友。什么是葡萄膜呢?其实它是眼球壁的其中一层。眼球壁分三层,最外面的一层呈白色,称为巩膜,也就是咱们平常见到的眼白;中间的一层膜富含血管和黑色素细胞,呈紫黑色外观,有点类似于紫葡萄的颜色,因此称为葡萄膜;最里面的一层是感光组织,叫视网膜。如果以相机做一个简单的比喻,最外层的巩膜相当于照相机的白色外壳,中间的葡萄膜相当于紫黑色的遮光层,最里层的视网膜相当于照相机的底片。当然,眼球的最前端不是巩膜,而是透明的角膜,相当于相机的前镜头。葡萄膜除了遮光的功能外,还有为视网膜提供营养、控制进光量、调剂屈光度、维持眼球的压力等功能。北京协和医院眼科赵潺葡萄膜从前到后分三部分,最前面就是大家熟悉的虹膜,中间是睫状体,后面是脉络膜。虹膜决定了眼睛的颜色,中国人的虹膜是一般是深棕色至棕黑色。虹膜中间有一个圆形的开孔,称为瞳孔,虹膜的肌肉成分可以调节瞳孔的大小,类似于调节相机的光圈。睫状体位于虹膜的后方,可以不断产生房水使眼球保持一定的压力而不会塌陷;睫状体肌肉的收缩和松弛可以快速调节晶状体的厚度,达到快速变焦的功能。脉络膜位于睫状体的后方,是外层视网膜的主要营养来源。眼球被虹膜和晶状体分为前后两个空间,位于角膜和虹膜之间的叫前房,里面充满了房水。眼球内部的空腔叫玻璃体,儿童的玻璃体是果冻样的凝胶,随着年龄增大会逐渐出现液化。葡萄膜炎及主要分类方法首先得了解什么是炎症。炎症是人体组织对各种外来或内源的损伤的一种血管反应,是人体组织对损伤的一种保护反应。参与炎症的主要成分是血管和炎症细胞,主要的作用是清除引起损伤的外源性物质(如细菌)和已经损伤的组织。炎症反应会有明显的局部血管扩张,引起炎症部位组织的红肿热痛。顾名思义,葡萄膜炎就是葡萄膜发炎了,但这只是狭义的葡萄膜炎的定义。炎症就像局部着火了(和中医的上火的概念有一定的相似性),有时候火势会蔓延到周围的部位。葡萄膜发炎经常会累及周围的组织,尤其是脉络膜内层的视网膜。有时候炎症的始发部位在视网膜,也累及到脉络膜。因此广义上的葡萄膜炎包括了累及葡萄膜炎、视网膜和/或玻璃体的炎症。如上文所述,葡萄膜包括了虹膜、睫状体和脉络膜三部分。根据发病部位的不同,葡萄膜炎分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。前葡萄膜炎是指炎症累及虹膜及前三分之一睫状体,中间葡萄膜炎指炎症累计睫状体后三分之二及赤道部以前的脉络膜/视网膜/玻璃体;后葡萄膜炎是指累及赤道部以后的脉络膜/视网膜。
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由于多数葡萄膜炎患者表现为复发性病程,因此防止复发是患者比较关注的问题。这当然也是葡萄膜炎医生关注的问题,所谓大医治未病,防病于未病是最好不过。个人觉得预防一种疾病的复发可以从以下几个方面去考虑。如果疾病在发作前具有一些特征,而我们又能有手段监测这些特征,就可以在发病前提前治疗干预以预防发作。所谓山雨欲来风满楼,风来了,山雨就不远了,就该收衣服了。可惜的是,目前我们对多数葡萄膜炎疾病的认识还不够深入,还没有能够预测复发的有效监测手段。当然,某些特殊的葡萄膜炎类型有望在不远的将来用一些影像学的方法预测复发。比如用OCT监测脉络膜的厚度就有可能可以用于预测原田小柳病的复发。尽量避免一些诱发疾病复发的因素也可以在一定程度上预防复发。劳累、感冒、情绪异常、酗酒等因素可能会引起某些葡萄膜炎的复发,应该尽量避免这些问题。饮食也是很多患者有顾虑的因素,比如门诊经常有患者问我牛羊肉、海鲜、辛辣食物、油腻食物等是否会引起葡萄膜炎复发。目前对于多数葡萄膜炎,我们并没有数据表明饮食和葡萄膜炎复发有特别明显的关联。但是对于某些特殊的病人,可能自己会发现某些饮食会导致葡萄膜炎复发,那就应该自己在生活中尽量避免。规范的接受治疗和随诊是减少复发最为关键的因素。急性发作的时候规范的治疗可以大大减少复发的概率,这点应该是葡萄膜炎专科医师的共识。比如前葡萄膜炎患者急性发作控制后较长时间的应用低浓度的糖皮质激素滴眼液,甚至经常复发的患者长期口服甲氨蝶呤,都是很明确可以减少复发次数,也就是达到预防复发的目的的。综合以上内容,目前由于缺乏对疾病发病机制的非常深入的了解,提前监测疾病复发的手段还是很有限的。但是尽量避免诱发疾病复发的因素,以及在发作的时候接受规范的治疗和随诊,是可以减少复发的。本文系赵潺医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
葡萄膜炎的治疗主要可以分为针对病因的治疗和辅助治疗两类,其中最重要的是针对病因的治疗。针对病因首先就要明确病因。根据病因的不同,葡萄膜炎主要分为感染性葡萄膜炎和非感染性葡萄膜炎两大类。病毒、细菌、真菌、结核菌、梅毒螺旋体、寄生虫等都是感染性葡萄膜炎的致病病原,其首选治疗就是针对这些病原的特异性抗感染治疗。对于非感染性葡萄膜炎,虽然具体的发病机制不是特别的了解,但它们最终基本都是通过针对自身的免疫反应和炎症导致的,一般采用免疫抑制和抗炎治疗。免疫抑制药物主要包括局部和全身应用糖皮质激素,也就是大家常说的激素,以及环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、麦考酚酸酯等免疫抑制剂。更新的还有针对某些特殊分子的生物制剂,比如对抗肿瘤坏死因子制剂等等。葡萄膜炎开始治疗前必须区分是感染性和还是非感染葡萄膜炎,否则可能会加重病情甚至危机生命。针对病因的治疗也是根据疾病累及范围、严重程度、药物的可及性、患者的个体因素(基础疾病、对药物治疗反应的差异、对药物副作用的耐受情况等)、医生的个人经验、患者的依从性、治疗的经济负担等不同情况因人而异。需要专科医生在综合以上各方面信息的基础上给予相对最为合理的治疗方案(或者说是目前条件下最为合理的治疗方案),可以是多种药物的组合或序贯治疗,也可以是单一药物。事实上,制定一个好的治疗方案并非易事,需要主治医生全面细致的了解患者病情、具有丰富的知识储备和实际临床经验、还要要充分考虑患者的个体因素甚至医疗以外的社会学因素。此外,由于疾病本身是一个动态变化的过程,医生还需要随着疾病的变化实时调整治疗方案,给患者提供全病程的、高度个体化的精细医疗服务。除了针对病因治疗以外,我们还需要给患者一些辅助措施,其主要目的是为了预防或治疗药物的副作用。少数辅助药物也可增强主要药物的疗效。这些辅助措施包括生活方式调整和药物治疗。需要强调的是生活方式的调整同样不能忽略,比如长期口服糖皮质激素的患者需要戒烟戒酒、适度接受光照以及适当运动、需要尽量保暖以及在流感流行期自我保护以预防感冒,等等。药物则包括口服钙片和维生素D,口服胃黏膜保护剂防治消化性溃疡等等。此外,葡萄膜炎的治疗还需要患者的积极配合。我常用背患者过河来比喻医疗过程中的医患关系。如果普通的但向病程的疾病,医生通常只需要背患者1次就可以,多数葡萄膜炎的医生却需要背负患者好多年,度过重重坎坷。在这个过程中,患者的配合极为重要,是医患双方一起成功度过劫难的最重要因素之一。总之,葡萄膜炎的治疗我们无法给出统一的治疗方案。需要由经验丰富的专科医生在综合多种因素基础上给予个性化的相对最为合理治疗方案并根据病情变化实时动态调整,并适当给予辅助用药。最后需要强调的是患者的配合也是至关重要的,一个成功的治疗案例是医生和病人一起努力的结果。 本文系赵潺医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
(根据澳大利亚风湿病协会(https://rheumatology.org.au/Index.asp)发表的用药信息和文献报道修改)起效时间及用药时间阿达木单抗起效较快,用药的前4周便可以感受到症状的缓解。一般需要长期用药。剂量及用药方法通过腹部或者大腿行皮下注射。成人剂量一般是每次40mg,每两周一次。首次剂量常加倍至80mg,且第二次和第一次注射常间隔一周。建议每次改变注射部位以达到最佳的治疗效果。最常见的副作用注射部位轻度疼痛,肿胀或瘙痒(高达20%患者)。可以使用冰敷和涂抹抗组胺药/类固醇膏以减轻症状。头痛,咳嗽,肠胃不适。轻度感染,尤其是上呼吸道感染的发生率可能增加。不常见或罕见的副作用严重感染,如结核病(TB),治疗开始之前需要筛查结核。过敏反应,如皮疹、胸闷和呼吸困难。涉及神经的副作用,如视神经炎。药物诱发性狼疮,可能出现皮疹,发烧和关节痛。尚不清楚是否增加癌症风险。副作用监测乙型和丙型肝炎的血液检查。胸片检查、结核菌素测试或肺结核血检。避免感染活动期使用阿达木单抗,例如活动性结核和艾滋病。多发性硬化患者、中度至重度心力衰竭患者和系统性红斑狼疮患者应避免使用阿达木单抗。联合用药及饮食注意事项和其他抗关节炎药物的联合应用一般是安全的。避免注射活疫苗,例如用于预防麻疹、腮腺炎、风疹和脊髓灰质炎病毒的疫苗。接受手术治疗前需停用阿达木单抗。孕期和哺乳期注意事项不明确是否对胎儿有副作用。谨慎使用。保存方法阿达木单抗需要在2–8摄氏度的低温环境下冷藏保存。将药品放在儿童拿不到的地方。
环孢素用药信息(根据澳大利亚风湿病协会(https://rheumatology.org.au/Index.asp)发表的用药信息和文献报道修改)起效时间及用药时间环孢素起效较慢,可能在用药4周左右才会起效。一般需要长期用药,可能会持续用药几年。剂量及用药方法环孢素可以是口服液或胶囊。治疗葡萄膜炎的有效剂量一般是每次75-100mg,每天两次。病情稳定后可以逐渐减量至更低的剂量。不要嚼胶囊,要用水吞下整个胶囊。最常见的副作用体毛增多和变黑,尤其是面部毛发。牙龈出血、变软、增生手和脚可能会有针刺感或灼烧感,轻微的手颤;刚开始服用时可能会有这些症状,服用几周后减弱,一般不严重。有些患者在长期用药后可以出现这些症状并逐渐加重。引起肾功能受损和升高血压,在老年人中更为常见。不常见或罕见的副作用皮疹、恶心、呕吐、发烧或发冷。增加皮肤癌和淋巴瘤的风险增加感染的风险,如感冒、发烧。很少见的副作用:口腔溃疡、腹泻、头痛、腿抽筋、精神错乱、体重减轻、呼吸困难、疲劳和手脚肿胀等。副作用监测每个月查一次肝肾功能、血压。发现异常及时就诊。尽量使用防晒霜,避免长时间暴露在强光下以免增加皮肤癌的风险联合用药及饮食注意事项避免服用贯叶金丝桃(圣约翰草)抗抑郁药和其他免疫抑制剂联合应用一般是安全的避免食用西柚或饮用西柚汁,因为它会影响体内环孢素的水平。注射疫苗一般是安全的。孕期和哺乳期注意事项与其它免疫抑制剂联合用药一般是安全的。妊娠期应谨慎使用环孢素。服用环孢素期间不应进行母乳喂养。保存方法环孢素胶囊和液体应储存在室温干燥处,而不是冰箱中。服用前从铝箔泡罩包装中取出,不要提前放入其他药盒中。将所有药品放在儿童拿不到的地方。
甲氨蝶呤用药信息(根据澳大利亚风湿病协会(https://rheumatology.org.au/Index.asp)发表的用药信息和文献报道修改)起效时间及用药时间甲氨蝶呤起效较慢,可能在用药4 至 12 周才会起效。一般需要长期用药,可能会持续几年,甚至有的病人更长。剂量及用药方法甲氨蝶呤可以是口服的片剂,也可以肌肉注射或皮下注射。用于治疗葡萄膜炎的剂量一般是每次5-30mg,每周一次。甲氨蝶呤也可以用于治疗某些癌症,但剂量是每天1000mg至5000mg,比用于治疗葡萄膜炎的剂量高很多。最好每周固定星期几用药,以免出错。甲氨蝶呤片最好空腹服用,但是如果服用后出现恶心,可在进餐时服用以减少这种副作用,对药效影响也不大。最常见的副作用疲劳、精神朦胧、恶心、呕吐或腹泻。夜间服用或和食物一起服用可以减轻这些副作用。也可以服用抗呕吐药物。口腔溃疡。不常见或罕见的副作用皮肤干燥,各种类型的皮疹和对日光敏感性增加。出现这些副作用时应避免强光照射,或使用防晒霜、戴遮阳帽。血细胞计数减少:甲氨蝶呤可能引起白细胞或血小板计数下降,并可能因此导致感染和出血。定期的查血常规可以监测这种副作用。患者如果出现口腔疼痛、溃疡、皮肤瘀斑、刷牙或鼻腔出血、发热等症状应立即就诊。脱发:一般停药后会好转。肝损伤:应定期监测肝功能,避免过量饮酒。肺损伤:甲氨蝶呤可能引起肺损伤,和来氟米特一起应用时出现这种副作用的可能性增加。出现干咳、气短等症状应及时就诊。长期应用副作用甲氨蝶呤可以长期应用,最长的超过25年。可以出现以下副作用但非常少见:肝纤维化:见于很少数的长期应用患者。过量饮酒者风险增加。常规检查可以尽量避免这种副作用。癌症:并不明确长期应用甲氨蝶呤是否增加癌症风险。生育:长期应用甲氨蝶呤是不会影响生育的。副作用监测开始用药的前几个月每2-4周查一次血常规肝肾功,之后每1-3个月查一次。联合用药及饮食注意事项为了减少副作用,建议同时服用叶酸或亚叶酸。避免服用含甲氧苄啶的抗生素和其他免疫抑制剂联合应用一般是安全的注射疫苗一般是安全的。孕期和哺乳期注意事项甲氨蝶呤可以引起流产或胎儿畸形,因此服药期间应避免怀孕。服用期间不应进行母乳喂养。保存方法应储存在阴凉干燥处,避免直接加热和光照将药品放在儿童拿不到的地方。
环磷酰胺用药信息(根据澳大利亚风湿病协会(https://rheumatology.org.au/Index.asp)发表的用药信息和文献报道修改)起效时间及用药时间环磷酰胺起效较慢,可能用药数周才会起效。要完全发挥作用可能要几个月的时间。剂量及用药方法环磷酰胺有口服的片剂,也可以静脉输液。需要长期使用时多采用片剂。用于治疗葡萄膜炎的剂量一般是每天75-200mg,如果您的服用剂量是每日75mg,建议以一天1片,一天2片交替服用替代打碎药片服用的方法。环磷酰胺可以造成膀胱炎,建议服药期间大量饮水,一般8-10杯/天。建议早餐前服用,不要在睡前服用,且服用时保持药片完整,不要咀嚼或者压碎。最常见的副作用恶心、呕吐。必要时可以服用抗呕吐药物。脱发。这不是永久性,一般停药后会好转。口腔溃疡和皮疹。不常见或罕见的副作用血细胞计数减少:环磷酰胺很少引起白细胞或血小板计数下降,若减少则可能导致感染和出血。定期的查血常规可以监测这种副作用。患者如果出现口腔疼痛、溃疡、皮肤瘀斑、刷牙或鼻腔出血等症状应立即就诊。感染:感染带状疱疹的风险轻度增加。尽量避免与有感染症状的人接触。当出现感染和持续发热应立即就诊。膀胱炎:该药可引起膀胱内壁发炎,若观察到尿液中有血请及时就医。癌症:该药有引起膀胱癌、皮肤癌和淋巴癌的风险。建议定期进行尿液检测。生育:长期应用环磷酰胺可以减少男性或女性的生育能力。用药前可考虑保存精子或卵子。副作用监测定期尿检以检测环磷酰胺对膀胱的影响。开始用药的前几个月每2-4周查一次血常规,之后每1-3个月查一次。一年一次皮肤检查,避免强光照射,使用防晒霜、戴遮阳帽。联合用药及饮食注意事项尽量避免与以下药物联用:抗癫痫药,如卡马西平和苯妥英钠。心脏和血压类药物,如维拉帕米和地尔硫卓。抗真菌药物,如酮康唑,伏立康唑和泊康唑。抗艾滋病毒药物,如依法韦仑,利托那韦,奈韦拉平,替普那韦。抗生素,如利福平,环丙沙星,克拉霉素,红霉素和诺氟沙星。华法林。避免服用含圣约翰草的抗抑郁药。避免食用西柚和西柚汁,它们可以影响环磷酰胺在体内的含量。避免注射活疫苗,例如用于预防麻疹、腮腺炎、风疹和脊髓灰质炎病毒的疫苗。孕期和哺乳期注意事项环磷酰胺可以引起流产或胎儿畸形,因此服药期间应避免怀孕。服用期间不应进行母乳喂养。保存方法环磷酰胺药片应储存在阴凉干燥处,避免直接加热和光照。将药品放在儿童拿不到的地方。
麦考酚酸酯用药信息(根据澳大利亚风湿病协会(https://rheumatology.org.au/Index.asp)发表的用药信息和文献报道修改)起效时间及用药时间麦考酚酸酯起效较慢,可能在用药4周后才会起效。一般需要长期用药。剂量及用药方法麦考酚酸酯可以是口服的片剂,若片剂难以吞服可以以液体形式服用。治疗通常从低剂量开始,常规剂量为500mg一天两次,最大剂量可至2-3g每天。建议晚上或者进餐时服用以减少恶心的副作用。最常见的副作用恶心、呕吐或腹泻。夜间服用或和食物一起服用可以减轻这些副作用。也可以服用抗呕吐药物。头痛、头晕和入睡困难。65岁以上的老年患者出现感染和胃肠道出血的风险增高。口腔溃疡和胃溃疡加重。不常见或罕见的副作用血细胞计数减少:麦考酚酸酯可能引起白细胞或血小板计数下降,并可能因此导致感染和出血。定期的查血常规可以监测这种副作用。患者如果出现口腔疼痛、溃疡、皮肤瘀斑、刷牙或鼻腔出血、发热等症状应立即就诊。肝损伤:可引起肝损伤,需定期监测肝功能。如果出现问题,需要减少或停止麦考酚酸酯的使用。当其与硫唑嘌呤、来氟米特一起应用时出现这种副作用的可能性增加。避免过量饮酒。皮肤干燥,各种类型的皮疹和对日光敏感性增加。出现这些副作用时应避免强光照射,或使用防晒霜、戴遮阳帽。长期应用副作用癌症:皮肤癌和淋巴癌有增高的风险。生育:长期应用麦考酚酸酯不会影响生育。副作用监测开始用药的前几个月每2-4周查一次血常规肝肾功,之后每1-3个月查一次。联合用药及饮食注意事项以下药物可能会干扰麦考酚酸酯:阿昔洛韦、硫唑嘌呤、含有镁或氢氧化铝的抗酸剂、口服避孕药、茶碱、苯妥英和环丙沙星、阿莫西林等抗生素。上述抗酸药会干扰麦考酚酸酯的吸收,如需合并用药,可在服用抗酸药之前至少1小时或服抗酸药后2小时以后服用硫唑嘌呤。避免注射活疫苗,包括麻疹、腮腺炎、风疹和脊髓灰质炎病毒等。流感疫苗接种不受影响。孕期和哺乳期注意事项麦考酚酸酯可以引起流产或胎儿畸形,因此服药期间应避免怀孕。服用期间不应进行母乳喂养。保存方法麦考酚酸酯应储存在阴凉干燥处,避免直接加热和光照。将药品放在儿童拿不到的地方。